Απάντηση
3 – Αναστολή κατά μήκος της οδού μονοξειδίου του αζώτου (NO)/κυκλικής GMP
Ιστορικό
Το αγγειοπληγικό σοκ είναι μια κακή κατανομή της ροής του αίματος και η ανεπαρκής παροχή οξυγόνου που οφείλεται σε μια ασυνήθιστα χαμηλή συστηματική αγγειακή αντίσταση [1]. Μπορεί να εμφανιστεί αγγειοπληγικό σοκ ανθεκτικό στις κατεχολαμίνες, ανθεκτικό στη νορεπινεφρίνη, την επινεφρίνη και την ντοπαμίνη. Το μπλε του μεθυλενίου αυξάνει τη συστημική αγγειακή αντίσταση μέσω της αναστολής κατά μήκος της οδού NO/κυκλικής GMP. Αν και τα στοιχεία είναι περιορισμένα, το μπλε του μεθυλενίου μπορεί να χρησιμεύσει ως αγγειοκατασταλτικό διάσωσης σε αγγειοπληγικό σοκ ανθεκτικό στις κατεχολαμίνες – ιδιαίτερα σε σοκ που οφείλεται σε σήψη, αναφυλαξία ή μετά καρδιοπνευμονική παράκαμψη [2].
Πώς λειτουργεί το μπλε του μεθυλενίου ως αγγειοσυσπαστικό;
- Το μπλε του μεθυλενίου είναι εγκεκριμένο από τον FDA για τη θεραπεία της μεθαιμοσφαιριναιμίας, αλλά χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο εκτός ετικέτας στο αγγειοπληγικό σοκ ως ισχυρό αγγειοσυσταλτικό.
- Μηχανισμοί Δράσης
- Αγγειοσυσπαστικό: Το μπλε του μεθυλενίου αναστέλλει τη μετατροπή της γουανυλυλοκυκλάσης που προκαλείται από ΝΟ της GTP σε κυκλικό GMP, ένα ενδοκυτταρικό σηματοδοτικό μόριο για αγγειοδιαστολή [2]. Επίσης ρυθμίζει προς τα κάτω την ενδοθηλιακή ΝΟ συνθάση [3].
- Μεθαιμοσφαιριναιμία: Το μπλε του μεθυλενίου είναι μια σαΐτα ηλεκτρονίων από το NADPH για τη μείωση του Fe3+ στη μεθαιμοσφαιρίνη σε Fe2+ στην αιμοσφαιρίνη.
Ποια είναι τα στοιχεία για το μπλε του μεθυλενίου ως αγγειοσυσπαστικό;
Τα στοιχεία είναι περιορισμένα. Η πλειονότητα των μελετών αφορά αγγειοπληγικό σοκ ανθεκτικό στις κατεχολαμίνες, δευτεροπαθές σε σήψη, αναφυλαξία και μετά από καρδιοπνευμονική παράκαμψη, αν και έχει αυξηθεί η χρήση σε περιπτώσεις δηλητηρίασης με παράγοντες όπως οι αποκλειστές διαύλων ασβεστίου.
- Σήψη: Δύο τυχαιοποιημένες δοκιμές ελέγχου (n=20 και n=30) έδειξαν ότι η χορήγηση μπλε του μεθυλενίου είχε ως αποτέλεσμα αυξημένο SVR, αυξημένο MAP και μείωση των απαιτήσεων σε κατεχολαμίνες σε αγγειοκατασταλτικό. Δεν παρατηρήθηκε όφελος θνησιμότητας [4, 5].
- Αναφυλαξία: Η ανασκόπηση των αναφορών περιστατικών δείχνει επιτυχημένη θεραπεία 11 ασθενών με μπλε του μεθυλενίου σε ανθεκτικό αναφυλακτικό σοκ [6]. Η συστηματική αγγειοδιαστολή στο αναφυλακτικό σοκ αποδίδεται εν μέρει στη δραστηριότητα ΝΟ που προκαλείται από την απελευθέρωση ισταμίνης [7]. Σε μοντέλα αρουραίων με αναφυλακτικό σοκ, η επινεφρίνη και το μπλε του μεθυλενίου παράγουν μια συνεργιστική επίδραση στην αναστροφή της αγγειοδιαστολής που προκαλείται από την ισταμίνη [8].
- Μετακαρδιοπνευμονική παράκαμψη: Δύο μεγάλες αναδρομικές αναλύσεις έχουν δείξει ένα όφελος θνησιμότητας, αύξηση του SVR και αύξηση του MAP με την πρώιμη χορήγηση του μπλε του μεθυλενίου σε σύγκριση με την καθυστερημένη χορήγηση [9,10].
Ο ακριβής ρόλος του μπλε του μεθυλενίου στην αγγειοπληγία δεν έχει ακόμη πλήρως διευκρινιστεί, αλλά επί του παρόντος θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο χρήσης σε ανθεκτικό στις κατεχολαμίνες αγγειοπληγικό σοκ δευτερογενές μετά από καρδιοπνευμονική παράκαμψη, σήψη και αναφυλαξία. Απαιτείται περαιτέρω έρευνα για τον προσδιορισμό της αποτελεσματικότητας και των πρόσθετων ενδείξεων.
Ποιες είναι οι προτεινόμενες δόσεις, οι αντενδείξεις και οι κοινές ανεπιθύμητες ενέργειες;
Σημειώστε ότι η δόση του μπλε του μεθυλενίου είναι ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΗ για την αγγειοπληγία σε σύγκριση με τη θεραπεία μεθαιμοσφαιριναιμίας. Η προτεινόμενη δοσολογία για την αγγειοπληγία είναι η ακόλουθη [11, 12]:
- Αρχικό bolus: 1-2 mg/kg σε 50 mL 5% δεξτρόζη IV σε 5 λεπτά
- Πρόσθετη δοσολογία:
- Επαναλάβετε τους βλωμούς κάθε 4-6 ώρες, Ή
- Συνεχής έγχυση στα 0,25-2 mg/kg/ώρα αμέσως μετά τον αρχικό βλωμό
- Δόσεις άνω των 7 mg/kg σχετίζονται με υψηλότερη συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών.
- Υπάρχει διαφοροποίηση στη βιβλιογραφία σχετικά με τη δοσολογία. οι συγγραφείς χρησιμοποιούν το bolus ακολουθούμενο από έγχυση
Δυσμενείς επιδράσεις [12]:
- Ναυτία
- Διαφόρηση
- Πόνος με έγχυση στο σημείο IV
- Γαλαζοπράσινα ούρα
- Αιμολυτική αναιμία
- Αντίδραση υπερευαισθησίας
- Αυξημένος κίνδυνος τοξικότητας σεροτονίνης σε υψηλότερες δόσεις σε ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα άλλα σεροτονινεργικά φάρμακα
Αντενδείξεις / Προφυλάξεις:
- Ιστορικό αντίδρασης υπερευαισθησίας
- Κατηγορία εγκυμοσύνης Χ
- Ταυτόχρονη χρήση σεροτονινεργικών παραγόντων
- Σχετική αντένδειξη καθώς ο κίνδυνος τοξικότητας σεροτονίνης είναι αυξημένος, ειδικά με υψηλότερες δόσεις μπλε του μεθυλενίου >7 mg/kg
- Ανεπάρκεια γλυκόζης-6-φωσφορικής αφυδρογονάσης
- Σχετική αντένδειξη καθώς ο κίνδυνος αιμόλυσης είναι αυξημένος
- Σοβαρή δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας και πνευμονική υπέρταση
- Σχετική αντένδειξη καθώς το μπλε του μεθυλενίου αυξάνει την πνευμονική αγγειακή αντίσταση που θα μπορούσε να επιδεινώσει αυτές τις καταστάσεις [13]
Πέρλες κομοδίνου σε μπλε μεθυλενίου
- Χρησιμεύει ως αγγειοσυστολέας μέσω της αναστολής κατά μήκος της οδού μονοξειδίου του αζώτου/κυκλικής GMP
- Μπορεί να θεωρηθεί ανθεκτικό σε αγγειοπληγικό σοκ σε πιεστές κατεχολαμινών (οι συγγραφείς προτείνουν ανθεκτικό σε 2 πιεστές) – ιδιαίτερα σε υπόταση, σήψη ή αναφυλαξία που προκαλείται μετά από καρδιοπνευμονική παράκαμψη.
