Φούσκωμα του οισοφαγικού μπαλονιού ενός σωλήνα Blakemore/Minnesota χωρίς μανόμετρο

Ένας πολύς αλκοόλ, ο οποίος είναι πολύ γνωστός στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών σας, εμφανίζεται με αλλοιωμένη ψυχική κατάσταση, μόνο που αυτή τη φορά φαίνεται διαφορετικός. Φαίνεται πολύ άσχημα, δηλώνοντας ότι έκανε εμετό με αίμα. Είναι υποτασικός. Στη συνέχεια κάνει εμετό άφθονη ποσότητα αίματος ακριβώς μπροστά σας. Διασωληνώνετε τον ασθενή και ξεκινάτε το τεράστιο πρωτόκολλο μετάγγισης, αλλά ό,τι του ρίχνετε φαινομενικά επανέρχεται αμέσως. Ο εφημερεύων γαστρεντερολόγος δηλώνει πολύ ασταθής για ενδοσκόπηση. Ήρθε η ώρα για μια συσκευή ταμποναριστής με μπαλόνι. Έχετε εκπαιδευτεί για αυτό και έχετε ρυθμίσει τα πάντα. Καλείτε τους αναπνευστικούς θεραπευτές (RT) για αυτό το μυστικιστικό «μανόμετρο» που έχετε δει σε εκπαιδευτικά βίντεο, εκτός από το ότι φαίνονται μπερδεμένοι από το αίτημά σας. Είναι καιρός να χρησιμοποιήσετε το MacGyver μια μέθοδο που σας επιτρέπει να γνωρίζετε την πίεση του οισοφαγικού μπαλονιού που δημιουργείτε για να αποφύγετε μια ρήξη οισοφάγου.

Τι είναι οι συσκευές ταμποναρίσματος με μπαλόνι οισοφάγου;

Υπάρχουν 2 συσκευές που χρησιμοποιούνται συνήθως για ταμπονάρισμα του οισοφάγου κατά τη διάρκεια αιμορραγίας κιρσών, ο σωλήνας Sengstaken-Blakemore (SB) και ο σωλήνας Minnesota. Υπάρχει επίσης ο σωλήνας Linton-Nachlas, αλλά αυτός έχει μόνο ένα γαστρικό μπαλόνι. Ο σωλήνας SB δημιουργήθηκε το 1950 για να βοηθήσει στην καταπολέμηση της αιμορραγίας κιρσών [1]. Είναι μια συσκευή 3 αυλών που διαθέτει θύρες για να φουσκώνει το γαστρικό μπαλόνι, να αναρροφά γαστρικό περιεχόμενο και να φουσκώνει ένα οισοφαγικό μπαλόνι. Ο σωλήνας Minnesota αναπτύχθηκε αργότερα ως παραλλαγή του σωλήνα SB και περιέχει μια πρόσθετη θύρα και αυλό για την αναρρόφηση οισοφαγικού περιεχομένου [2]. Μια άλλη μικρή διαφορά είναι ότι το γαστρικό μπαλόνι στο σωλήνα της Μινεσότα χωρά 450-500 ccs αέρα, ενώ το γαστρικό μπαλόνι SB χωράει 250 ccs αέρα. [2].

Ενδειξη: Η ανεξέλεγκτη αιμορραγία από αιμορραγία του οισοφάγου ή του στομάχου μετά από ιατρική ή ενδοσκοπική θεραπεία αποτυγχάνει, δεν είναι διαθέσιμη ή δεν είναι τεχνικά δυνατή [3, 4].

Αντενδείξεις [4]:

• Απροστάτευτος αεραγωγός
• Ρήξη οισοφάγου (σύνδρομο Boerhaave)
• Στένωση οισοφάγου
• Αβεβαιότητα για το σημείο αιμορραγίας
• Καλά ελεγχόμενη αιμορραγία κιρσών

Οι συσκευές ταμποναρίσματος με μπαλόνι οισοφάγου επιτυγχάνουν αιμόσταση στο 60-90% των περιπτώσεων. Ωστόσο, αποτελούν μόνο ένα προσωρινό μέτρο ελέγχου της αιμορραγίας επειδή πάνω από το 50% των αιμορραγιών από κιρσούς επαναιμορραγούν μετά από ξεφούσκωμα [5].

Πώς εισάγετε αυτές τις συσκευές ταμποναρίσματος οισοφάγου;

Οι παρακάτω οδηγίες αφορούν την τοποθέτηση ενός σωλήνα Sengstaken-Blakemore (SB). [3, 6]:

1. Προμετρήστε 50 cm πάνω από το γαστρικό μπαλόνι και το οισοφαγικό μπαλόνι και σημειώστε τα στο σωληνάριο SB.
2. Λιπάνετε πλήρως τον σωλήνα.
3. Εισαγάγετε το σωληνάριο παρόμοιο με ένα στοματογαστρικό σωλήνα μέχρι να φτάσετε στο σημάδι 50 cm για το γαστρικό μπαλόνι
   • Πρόσθετο κόλπο: Μπορείτε να το τοποθετήσετε με ρινογαστρικό σωλήνα για να έχετε μεγαλύτερη ακαμψία και να διευκολύνετε την εισαγωγή του σωλήνα.
4. Χρησιμοποιήστε μια σύριγγα ολίσθησης στο σημείο της γαστρικής αναρρόφησης και ακρόαση για να επιβεβαιώσετε ότι βρίσκεστε στο στομάχι. Στη συνέχεια γεμίστε το γαστρικό μπαλόνι με 50 cc αέρα.
5. Επαληθεύστε την τοποθέτηση του γαστρικού μπαλονιού με ακτινογραφία θώρακα.
   • Πρόσθετο κόλπο: Εάν καθυστερήσει η ακτινογραφία, μπορείτε να κάνετε προέλεγχο με υπερηχογράφημα [7]. Ωστόσο, η τελική επιβεβαίωση πριν από το πλήρες φούσκωμα θα πρέπει να γίνει με ακτινογραφία θώρακα.
6. Φουσκώστε πλήρως το γαστρικό μπαλόνι με 200 επιπλέον ccs αέρα για συνολικά 250 ccs.
   • Οι σωλήνες Minnesota θα πρέπει να έχουν το γαστρικό μπαλόνι φουσκωμένο στα 450-500 ccs.
7. Εφαρμόστε έλξη στο σωληνάριο δένοντας έναν επίδεσμο κυλίνδρου στο άκρο του και στη συνέχεια το άλλο άκρο σε μια σακούλα 1 L με ενδοφλέβια υγρά. Στη συνέχεια, κρεμάστε τον επίδεσμο κυλίνδρου πάνω από έναν στύλο IV.
8. Τοποθετήστε τον ρινογαστρικό σωλήνα στο προμετρημένο επίπεδο πάνω από το γαστρικό μπαλόνι και αναρροφήστε τον οισοφαγικό χώρο. Εάν υπάρχει συνεχής αιμορραγία που προέρχεται από τον ρινογαστρικό σωλήνα, τότε θα χρειαστεί να φουσκώσετε το οισοφαγικό μπαλόνι.
   • Σημειώστε ότι οι σωλήνες Μινεσότα έχουν ήδη τη δική τους θύρα αναρρόφησης οισοφάγου και ΔΕΝ θα χρειαστούν αυτήν την τοποθέτηση σωλήνα NG για την αναρρόφηση του οισοφάγου.
9. Χρησιμοποίησε ένα „μανόμετρο“ για να φουσκώσει το οισοφαγικό μπαλόνι στα 30 mmHg. Εάν η αιμορραγία επιμένει, μπορείτε να πάτε το πολύ στα 45 mmHg.

Τι είναι αυτό το «μανόμετρο» που χρησιμοποιείται συνήθως για το οισοφαγικό μπαλόνι;

Το μανόμετρο αναφέρεται σε πολλά βίντεο [6, 8] είναι στην πραγματικότητα ένα μανόμετρο περιχειρίδας, ή μανόμετρο, για τη μέτρηση των πιέσεων της ενδοτραχειακής περιχειρίδας. Ως εκ τούτου, οι RT’s υποτίθεται ότι τα έχουν. Στο τμήμα επειγόντων περιστατικών μας, οι RT δεν ξοδεύουν πολύ χρόνο μετρώντας τις πιέσεις της περιχειρίδας και συνήθως το εξοικονομούν μέχρι να φτάσει ο ασθενής στη ΜΕΘ. Είναι βολικό στη χρήση για το φούσκωμα του οισοφαγικού μπαλονιού γιατί μπορεί να φουσκώσει και να μετρήσει ταυτόχρονα την πίεση.

Μαργαριτάρι 1: Ελέγξτε τις μονάδες πίεσης που χρησιμοποιούνται. Τα μανόμετρα χρησιμοποιούν συχνά cmH2O, ενώ τα οισοφαγικά μπαλόνια χρησιμοποιούν mmHg.

• Το ποσοστό μετατροπής είναι: 1 cmH2O = 0,74 mmHg
• Ο στόχος του οισοφαγικού μπαλονιού των 30-45 mmHg είναι περίπου 40-60 cm H2O.

Pearl 2: Ενώ το γαστρικό μπαλόνι θέτει έναν ΟΓΚΟ στόχο, το οισοφαγικό μπαλόνι θέτει μια ΠΙΕΣΗ-στόχο.

Trick of the Trade: Χρησιμοποιήστε ένα πιεσόμετρο ως μανόμετρο

Μόλις επιβεβαιωθεί ότι το φουσκωμένο γαστρικό μπαλόνι είναι στη θέση του, είναι ώρα να φουσκώσετε το οισοφαγικό μπαλόνι. Ένα χειροκίνητο όργανο αρτηριακής πίεσης μπορεί να επαναχρησιμοποιηθεί για να φουσκώσει και να μετρήσει την πίεση του μπαλονιού του οισοφάγου.

1. Πάρτε τη χειροκίνητη περιχειρίδα της αρτηριακής σας πίεσης και αποσυνδέστε τις συνδέσεις, ώστε να έχετε μόνο έναν πλαστικό σωλήνα που φτάνει στο μανόμετρο.
2. Συνδέστε αυτό το άκρο πλαστικού σωλήνα με την αρσενική κλειδαριά Luer μιας στρόφιγγας 3 κατευθύνσεων.
3. Συνδέστε το οισοφαγικό μπαλόνι σε μια θηλυκή κλειδαριά luer στο στρόφιγγα 3 κατευθύνσεων.
4. Τοποθετήστε μια σύριγγα 50 cc στην τελευταία θηλυκή κλειδαριά Luer της στρόφιγγας 3 κατευθύνσεων.
5. Απενεργοποιήστε τη στρόφιγγα 3 κατευθύνσεων προς το μανόμετρο και φουσκώστε το οισοφαγικό μπαλόνι με 10 ccs αέρα.
6. Στη συνέχεια, απενεργοποιήστε τη στρόφιγγα 3 κατευθύνσεων προς τη σύριγγα και θα πρέπει να έχετε μια ένδειξη στο μανόμετρο.
7. Επαναλάβετε αυτό χρησιμοποιώντας μικρές αυξήσεις (επιλέξαμε 10 ccs) μέχρι να έχετε ένδειξη πίεσης 30 mmHg στο μανόμετρο. Εάν η αιμορραγία συνεχιστεί, μπορείτε να αυξήσετε στα 45 mmHg.

Επίδειξη βίντεο: Φούσκωμα μπαλονιού οισοφάγου

βιβλιογραφικές αναφορές

1. Sengstaken RW, Blakemore AH. Ταμπονάζ με μπαλόνι για τον έλεγχο της αιμορραγίας από κιρσούς οισοφάγου. Ann Surg. 1950 Μάιος· 131(5):781-9. doi: 10.1097/00000658-195005000-00017. PMID: 15411151; PMCID: PMC1616705.
2. Nickson C. Sengstaken–Blakemore and Minnesota Tubes. Life in the Fast Lane • LITFL. Δημοσιεύθηκε 30 Ιανουαρίου 2019.
3. Powell M, Journey JD. Μετρό Sengstaken-Blakemore. [Updated 2022 Jun 5]. Στο: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Ιαν-.
4. Γιάρτσεφ Α. Σωλήνες Sengstaken-Blakemore, Minnesotta και Linton-Nachlas. Διαταραγμένη Φυσιολογία. Δημοσιεύθηκε στις 13 Ιουλίου 2015. Πρόσβαση στις 6 Απριλίου 2023.
5. García-Pagán JC, Reverter E, Abraldes JG, Bosch J. Οξεία κιρσοειδής αιμορραγία. Semin Respir Crit Care Med. 2012 Feb;33(1):46-54.
6. Mason J. Τοποθέτηση σωλήνα Blakemore για αιμορραγικούς κιρσούς. EM:RAP HD βίντεο. Πρόσβαση στις 17 Δεκεμβρίου 2021.
7. Φάρκας Τζ. PulmCrit Wee: Τοποθέτηση σωλήνα blakemore καθοδηγούμενη με υπερήχους. Έργο EMCrit. Δημοσιεύθηκε στις 4 Μαΐου 2016. Πρόσβαση στις 6 Απριλίου 2023.
8. Roohollahi A, Suleiman Bilal Rana H, Hadique S. Blakemore Tube Insertion – BAVLS. American Thoracic Society. Δημοσιεύθηκε 1 Ιουνίου 2020. Πρόσβαση στις 7 Απριλίου 2023.